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患者突发室性心动过速,如何是好?

壹周冠脉 2019-02-11 12:45:04

又是一个平静的夜班。尽管少不了被护士呼叫,但不是血糖高、失眠,就是桡动脉穿刺点渗血,让你打不起精神。看了看表,已经是凌晨0:30,该去躺会了。


正在朦胧之间,值班室的电话响了。你摸起了枕边的眼镜,抓起电话。那边传来心电监护报警的声音,你心中划过一丝不祥的预感。果然,护士让你赶快去看一位今天刚入院的患者。


你一把抓起听诊器、血压计、脉氧仪,大步向那间病室走去。路过护士站的时候,扭头看了一下心电监护显示面板,上面显示出你非常不愿意看到的图形。


图片来自Google


但一冲进病房,发现事情并没有你想的那么糟。患者正在安眠,呼吸平稳匀称,甚至对你冒昧的吵醒有些许愠怒。


这次运气不错,你暗暗感叹道。不过遇到这种事情,接下来如何是好?


下面我们就结合几份指南来看看,在面对室性心动过速时如何做到心中有数。


室速按照持续时间可以分为非持续性(<30s)和持续性(>30s或需要紧急干预)。按照QRS是否均一,则可以划分为单形性室速与多形性室速。其中危害最小的是非持续性室速,危害最大的是持续性多形性室速,危险性接近室颤。


另外还有一些特殊命名的室速,比如尖端扭转型室速(往往与QT间期延长有关)、双向性室速(多见于洋地黄中毒)。

尖端扭转型室速

双向性室速


室性心律失常可以分为血流动力学稳定(haemodynamic stability血流动力学不稳定(haemodynamic instability两种类型。2016年中国室性心律失常专家共识定义如下:


血流动力学稳定可以是完全没有症状,就像我们上文的那位患者一样谈笑风生,也可以有轻微的心悸。

①无症状型:患者没有室性心律失常导致的任何临床症状。

②轻微临床症状型:心悸、心跳或心脏停跳感。


血流动力学不稳定则包含了从轻微脑缺血到心脏性猝死的各个阶段。

①晕厥前症状型:如头晕、眩晕或要晕倒感觉。

②晕厥型:突然知觉丧失,但可自行恢复。

③心脏性猝死型:无法预测的循环衰竭导致突然死亡,通常原因为心律失常,从症状发生至死亡时间在1h之内。

④突然心脏骤停型:无法预测的循环衰竭导致突然死亡,通常原因为心律失常,从症状发生至死亡时间在1h之内,治疗干预(如除颤)可逆转预后。


如果出现血流动力学不稳定的室性心律失常,直流电复律(direct current cardioversion)是首选治疗方法。如果患者意识清醒但血压低或症状明显,可以先静脉使用镇静剂后再行电复律。如果患者意识丧失,在患者恢复灌注前需要持续CPR。


在电极位置的选择上,存在两种流派:前-侧位(胸骨右缘第2肋间和左侧腋前线第5肋间)与前-后位(胸骨左缘第3—4肋间和左肩胛下角或左侧腋前线第5肋间和右肩胛下角)。一些研究认为房颤患者中前-后位的有效率要优于我们目前常用的前-侧位,而且复律所需的能量更低,但在手持电极板进行紧急复律的情况下前-后位难度颇大。另外有研究证实前-后位与前-侧位可以互补,即在复律不成功情况下换另一种位置可能有效。

图片来自access medicine


在复律电极选择上,目前认为手持电极电极贴片效果更好,这是在房颤复律中得出的结论。


如果患者心电图可以识别出明显的QRS波与T波,则可以选择同步模式以避免T波时放电诱发室颤;但如果无法识别出明显QRS波与T波,则直接使用非同步模式。


电复律起始能量选择(不局限于室性心动过速)可以参照以下:

①窄而规律的QRS波:单向或双向50-100J;

②窄而不规律的QRS波:单向200J或双向120-200J;

③宽而规律的QRS波:单向或双向100J;

④宽而不规律的QRS波:除颤能量(单向360J或双向200J)。


如果患者在电复律期间转变为不可电击的心律失常(无脉电活动或心搏停止),则应停止电复律并立即CPR与高级生命支持。


对于装有ICD的患者,电极最好距离植入设备8cm以上。有案例报道在患者吸氧时电击发生火灾,因此如果可能的话先暂停吸氧。


如果患者的室性心律失常对最高能量电复律无反应或复律后反复发作,根据2017年AHA指南的I类推荐,可以给予静脉胺碘酮来增加后续复律的成功率。如果患者为室颤/无脉室速则可以选择300mg胺碘酮溶于20ml 5%的葡萄糖溶液后快速静推,如果患者为血流动力稳定的室速则可以将胺碘酮减量至150mg,静推10min。随后可给予1mg/min×6h + 0.5mg/min×18h的维持剂量。在维持阶段可以给予β受体阻滞剂以降低复发风险


往往需要寻找室性心律失常的可逆因素并加以纠正。常见的因素有电解质紊乱(钾、钙、镁),交感神经兴奋(剧烈疼痛、多巴胺等肾上腺素能药物),致心律失常药物,心肌缺血,严重的心功能不全,低体温等。


纠正可逆因素对于室性心动过速的治疗至关重要。不过在患者室速并不是尖端扭转型室速的情况下,常规补镁不会获益。



如果患者为非持续性室速(NSVT),那么处理主要是防止频繁复发。


心脏结构正常:在这种情况下的非持续室速通常为良性,因为室速所带来的风险往往与原发病相关,没有基础心脏病则室速影响很小,极少发生猝死等恶性事件。这类患者在出现症状、无休止发作或导致左心功能不全时才需要治疗,无症状则不需治疗。在2017年AHA的指南中,可以首选β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB(I类推荐),如果患者症状持续不改善或者不能耐受β受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB,则可以小心使用I类抗心律失常药物胺碘酮(IIa类推荐)。射频消融术也是非常好的选择。


存在心脏结构性病变:对于这种情况,治疗原发病较单纯抗心律失常更为重要,也更为有效地防止心律失常发生。

2016年中国室性心律失常专家共识


如果患者为血流动力学稳定的持续性单形性室速,可以尝试药物复律。可选择的药物主要有普鲁卡因胺利多卡因胺碘酮


普鲁卡因胺(Procainamide)是一种IA类抗心律失常药物,作用于INa与IKr离子通道(点击查看往期文章),主要用于室速的转复。在非心梗导致的反复室速中,有研究认为普鲁卡因胺较利多卡因更为有效。另外有研究认为普鲁卡因胺在血流动力学稳定的室速转复中较胺碘酮更有效,40分钟时转复率相差接近一倍(67% vs 38%)。

负荷剂量为100mg静推5min,必要时5-10min重复1次;或者10-15mg/kg滴注1h,随后维持剂量为1.5-2mg/kg/min

对于电活动的的影响主要为QRS增宽、延长QT间期,以及可能会导致电除颤所需能量增高。

主要心血管副作用:诱发尖端扭转型室速(TdP)、房室传导阻滞(AVB)、低血压(快速静推时明显)、心衰恶化。

主要心血管外副作用:狼疮样综合征(主要见于长期使用者)、恶心腹泻等消化道症状、血细胞减少。

禁忌症:病态窦房结综合征或II度及以上房室传导阻滞(除非有起搏器)、红斑狼疮、低钾血症、重症肌无力、药物过敏。


利多卡因(Lidocaine)是IB类抗心律失常药物,作用于INa离子通道,主要用于室速及室颤。尽管利多卡因在室性心律失常中应用十分普遍,但目前有研究认为与不使用抗心律失常药物相比,利多卡因并不能明确增加除颤成功率,甚至并不能明确增加出院生存率。但在院外明确出现室颤/室速导致的心脏性猝死且除颤无效的患者中,利多卡因可能有益。另外利多卡因对血流动力学影响较小。

负荷剂量为1-1.5mg/kg静推2-3min,必要时5min重复1次;或使用1-4mg/min维持。

利多卡因对电活动无明显影响,可能会使QT间期缩短。

主要心血管副作用:心动过缓、房室传导阻滞、窦性停搏、低血压(较胺碘酮轻)。

主要心血管外副作用:精神异常、谵妄、癫痫发作、耳鸣、呼吸困难、支气管痉挛。

禁忌症:预激综合征、严重传导阻滞、阿-斯综合征。


胺碘酮(Amiodarone)是最常用的抗心律失常药物。虽然划归III类抗心律失常药,但作用靶点非常广泛,有INa、ICa、IKr、IK1、IKs、Ito、β受体、α受体等,因此对室速、室颤、室性早搏这些室性心律失常均有效果。与普鲁卡因胺和利多卡因相比,胺碘酮在心衰及存在基础心脏病的患者中优先级更高。

负荷剂量为150mg静推10min,维持剂量为1mg/min(前6小时)和0.5mg/min(6小时后)。注意胺碘酮不能溶解于生理盐水,因为氯离子可能取代苯环中的碘而在溶液中生成沉淀。由于胺碘酮静脉输入后迅速向组织渗透,因此血药浓度下降很快,维持给药十分重要。同时,说明书中注明在注射后约15min才能达到最大效应,因此起效没有想象中那么快。

由于靶点较多,对心脏电活动的影响也是多方面的,包括减慢窦性心律、增宽QRS、延长QT间期、增加房室结不应期,以及会增加电除颤所需能量。如果在QT间期延长的室速患者中使用胺碘酮,可能会造成室速发作更加频繁。

主要心血管副作用:低血压、心动过缓、房室传导阻滞、尖端扭转型室速、增加电除颤难度。

主要心血管外副作用:角膜沉淀变色、甲状腺功能异常(点击查看往期文章)、共济失调、消化道不适、光过敏、皮肤着色、肝损害、肺纤维化。静脉输入胺碘酮时易出现静脉炎,因此尽可能大静脉给药。

此前有人将胺碘酮的副作用总结为BITCH,很有意思。点此查看

禁忌症:窦房结疾病或高度传导阻滞且未安装起搏器、甲状腺功能异常、妊娠、低血压、碘过敏。


如果药物不能转复,接下来推荐进行进行电转复。


2017年AHA室性心律失常指南特别提到,如果患者宽QRS心动过速没有完全明确类型的情况,使用CCB类药物可能会造成危害。


下图显示的是持续性单形性室速处理流程,来自2017年AHA室性心律失常与心脏性猝死指南。



如果对抗心律失常药物的药理机制感兴趣的话,送大家一幅抗心律失常药物作用位点与效用的表格,在2018年ESC的抗心律失常药物专家共识中可以找到。

2018年ESC抗心律失常药物专家共识


急性心肌梗死(AMI)是室性心动过速的常见原因。在这类患者中,β受体阻滞剂可以降低交感兴奋性、缓解心肌缺血,进而降低室性心律失常的风险。胺碘酮+β受体阻滞剂是ACS患者对抗室性心动过速最重要的组合,其中β受体阻滞剂应常规使用(有指南认为静脉最佳),而胺碘酮在出现持续性室速后也应该静脉使用。如果患者存在胺碘酮禁忌(低血压、碘过敏、甲亢等)或无效,可以换用利多卡因或普鲁卡因胺。


目前研究发现在心梗48h内出现的室性心律失常不影响患者远期预后,因此除β受体阻滞剂外,不推荐其它抗心律失常药物的预防性使用,并且目前研究认为这样可能会增加患者死亡风险。


另外,在大约50%的急性心肌梗死患者中都会出现加速性室性自主心率(Accelerated idioventricular rhythm),频率约50-120次/分,有2种可能原因:交感兴奋或逸搏。前者大多数很短暂,不需要人为转复;后者转复后可能会出现心脏停搏,因此禁忌转复。

图片来自ECG Educator Blog


以上内容参考:2015年ESC的室性心律失常与心脏性猝死指南、2015年AHA的心肺复苏指南、2016年中国室性心律失常专家共识、2017年AHA室性心律失常与心脏性猝死指南、2018年ESC的抗心律失常药物专家共识、UpToDate


撰写:Major Tom

审阅:北京大学第一医院心血管内科 郑博副教授