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【尖锋档案】急性下壁心梗,急诊开通右冠及回旋支1例

中国医学论坛报 2019-02-11 12:44:31
病例重点

ACS合并糖尿病的患者,造影提示右冠及回旋支病变,如何判断罪犯血管?如何制定非梗死动脉的处理方案?此类患者应如何选择合理的抗血小板药物?

病例提供者:张岩   沈阳市第一人民医院

患者,老年男性。主诉:胸痛1小时。

现病史

此次入院前1小时,患者无明显诱因下出现胸痛,位于胸前区,向颈部放散,症状持续不缓解。我院急诊心电图提示:窦性心律,Ⅰ avL V2-V6 ST段下移0.2-0.4 mv,Ⅱ Ⅲ avF ST段上抬0.2-0.3 mv,V7-V9 ST段上抬0.2 mv;随机血糖:13.6 mmol/L。起病以来,患者无抽搐,无意识及肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰、发热等症状。

既往史

既往有2型糖尿病史多年。

体格检查

体温:36.2℃,脉搏:88次/分,血压:160/80 mmHg。神清,气平,查体合作,口唇无发绀。双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心率:88次/分,律齐,各听诊区无杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛,双下肢无浮肿。双侧足背动脉搏动可及。

辅助检查

肌酸激酶:2870 U/L,α-羟丁酸脱氢酶:453 U/L,乳酸脱氢酶:588 U/L,肌酸激酶同工酶:306 U/L,肌钙蛋白:3974 ng/l。

心电图:

诊断

1、冠心病,急性下壁心肌梗死;2、2型糖尿病。

治疗经过

术前用药:氯吡格雷 600 mg,阿司匹林 300 mg,顿服。

取6FJL4.0指引导管至左冠口,导丝至LCX远端,用2.0×15 mm预扩球囊于LCX近段扩张(8 atm×2)后植入支架1枚(3.5×33 mm)支架释放(12 atm),用3.5×15 mm后扩张球囊支架内扩张整形(16 atm×4),TIMI 3级。

用6FJL4.0指引导管至右冠口,在微导管支持下更换导丝至RCA远端,用1.2×15 mm及2.0×15 mm预扩球囊于RAC近中远段扩张(18 atm×6,8 atm×4)后由远至近植入支架3枚:3.0×33 mm支架释放(12 atm)、3.0×33 mm支架释放(12 atm)、3.5×23 mm支架释放(14 atm),2.0×15 mm及3.5×15 mm后扩张球囊支架内扩张整形(6 atm×4,18 atm×6),TIMI 3级,无血管夹层及撕裂,术毕。

术后用药:阿司匹林 100 mg qd,氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qn,单硝酸异山梨酯 40 mg qd,贝那普利 5 mg qd,依折麦布 10 mg qd。

术后,患者胸痛症状消失。

主要 PCI 过程








点评专家

陶贵周   教授

锦州医科大学附属第一医院

辽宁省首批二级教授,博士生导师。内科教研室主任,诊断学教研室主任,心内科主任,冠心病介入培训基地主任兼培训导师,国务院特殊津贴专家。 中国医师协会心血管内科医师分会常务委员,中国老年学和老年医学学会理事兼心脏血管病专业委员会常务理事,中华医学会心血管分会预防学组委员,中国心血管医师协会委员,辽宁省心血管分会副主任委员,辽宁省预防医学会心血管病预防与控制专业委员会副主委

点评内容

诊断方面: 心电图显示AVF有梗死改变,此时应加做V3R,V4R,V5R右室导联,心电图标Ⅲ导联Q波深度和ST段抬高幅度均显著大于标Ⅱ导联。

血管造影方面:呈短左主干,回旋支近中段有90%左右狭窄,右冠动脉近中段100%闭塞。某个造影体位可见:左向右侧枝循环Ⅰ级。符合冠心病急性ST段抬高型下壁心肌梗死右室梗塞。

治疗方面:1) 根据病史和心电图检查,最可能是“右冠是本次梗塞相关血管,回旋支是稳定的狭窄病变”。此例患者持续性胸痛1小时不能缓解,应立即进行造影。右冠可能长期严重狭窄,未闭塞前可以显示逆行侧支循环,不能因为远端有侧支循环就判断是CTO病变。此外,开通右冠很容易通过,这也说明了右冠不是CTO病变。2) 至于回旋支血管狭窄是否需要处理?既往各类指南建议处理相关梗死动脉,非梗死动脉不建议处理。

目前根据最新指南,特别是美国指南,对非梗死动脉相关处理有了新的推荐:随着新型抗栓药物的出现,介入器械和技术的进步,推荐对血流动力学稳定、合并多支病变的STEMI患者行一次性PCI。

此外,术前、术中需保证有可靠的抗栓治疗,冠状动脉病变解剖不复杂,术者有足够的PCI经验技术,可以在实施直接PCI的同时处理非罪犯血管;否则,应在同次住院期间分次实施非罪犯血管PCI。

2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南推荐是:在血流动力学稳定情况下择期完成非靶血管的PCI(Ⅱa,B),也可以考虑非靶血管的PCI与直接PCI同时完成(Ⅱb,B)。

综合我国国情,对于PCI完成数量不大的医院以及PCI经验有限的术者,不建议在处理梗塞相关血管处理非梗塞血管,除非在开通梗塞血管后,血流动力学不稳定,或有心绞痛发生,再快速开通非梗塞血管。大多数情况,还是建议分次择期处理非梗塞血管。

急性心肌梗死的二级预防方面: 应该参照胡大一教授提出的五大处方。

1、药物处方,包括抗栓治疗,ACEI或ARB治疗,他汀类药物治疗,β受体阻滞剂治疗。

2、营养处方,包括合理膳食,低脂、低盐饮食。

3、运动处方,到康复中心进行训练,适度科学运动。

4、心理处方,睡眠管理,加强沟通和安慰,增强自信心。

5、戒烟处方,戒烟、限酒贵在坚持。


用药小贴士

ACS合并糖尿病的患者,其预后较单纯ACS更差,这与动脉粥样硬化负荷重、血管病变弥漫、血管内皮功能受损严重及血小板活性异常等相关。

既往有荟萃分析显示,糖尿病和脑出血的发生率及预后可能存在适中程度的关联。糖尿病是颅内出血的危险因素之一。因此,针对ACS合并糖尿病的患者,制定抗栓方案时应更为谨慎。

近年来,欧美ACS指南对新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐,但是主要基于欧美人群的研究,针对东亚人群的临床证据非常有限。

东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究,例如PHILO研究、KAMIR-NIH研究等结果显示,新型P2Y12受体抑制剂在东亚人群的抗缺血疗效与氯吡格雷相似,但是出血风险显著增加。